ALLEGATO 1
Al Dirigente Scolastico
Scuola secondaria di I grado 
 "G. MAZZINI"
Via T. Tozzetti ,5
56124 Livorno (LI)
Oggetto: Incarico per prestazione d’opera in qualità di esperto in musicoterapia nell’ambito del progetto di Musicoterapia - A.S. 2019/2020
IL/LASOTTOSCRITTO/A	NATO/A	IL
	PROVINCIA	E	RESIDENTE	IN	
VIA_______________________________________	CAP_______	CITTA’________________	TEL_____________
e-mail	in	qualità	di  rappresentante legale dell’Associazione/Ente con	sede legale	
CHIEDE
DI ESSERE AMMESSO/A ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER ESPERTO DI MUSICOTERAPIA  NELLE CLASSI PRIME DELLE SCUOLE PRIMARIE DELL'ISTITUTO

DICHIARA
•	di non avere procedimenti penali a suo carico né di essere stato condannato a seguito di procedimenti penali ;
•	di non essere stato destituito da pubblico impiego;
•	di non trovarsi in alcuna posizione di incompatibilità con il pubblico impiego;
•	□ essere □ non essere dipendente di altre Amministrazioni pubbliche;
di possedere i seguenti titoli valutabili previsti dal bando:
•	titoli di studio valutabili:
□ Diploma conservatorio  □ Diploma di maturità magistrale o titolo equipollente □ Diploma di musicoterapia
•	Attività didattiche presso Scuole del I ciclo:
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_________________________________________________________________________________________
•	Attività didattiche presso Scuole di Musicoterapie e Associazioni Musicali riconosciute
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_____________________________________________________________________________________________
•	Esperienza di collaborazione didattica con classi di musicoterapia:
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_________________________________________________________________________________________
•	Precedenti esperienze nel nostro istituto inerenti all’oggetto del presente avviso:
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
•	Precedenti esperienze in altre scuole statali inerenti all’oggetto del presente avviso _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
A tal fine allega alla presente istanza:
1)	Curriculum Vitae aggiornato in formato europeo
2)	fotocopia di un valido documento di identità;
3)	fotocopia del codice fiscale

Luogo e data____________________________________Firma____________________________

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto del Dlgs 196/2003 come modificato dal Dlgs 101/ 2018 e del Regolamento UE 679/2016 (Codice in materia di protezione dei dati personali), per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Luogo e data____________________________________Firma____________________________

Allegato 2 –

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (artt. 46 e 47 del DPR
445/2000)
Il/la sottoscritto/a 	in qualità di
rappresentente legale dell’Associazione/Ente	con
sede legale in Via/Piazza	 Comune di
	Provincia	P.I.- Codice Fiscale	
D I C H I A R A
avvalendosi della facoltà stabilita dagli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole
delle responsabilità penali (artt. 75 e 76 DPR 445/2000) cui va incontro in caso di
dichiarazione mendace o falsa di essere nato/a a 	 provincia
(	) il 	 di essere residente in	
provincia................................................................................	(	)	alla
via.......................................... 	n° 	...
cittadinanza.........................................................................................................................................................................
codice fiscale..........................................................................................................................................................................
recapito telefonico...................................................................................................................
.....................................................................................	............................... 
e-mail ............	...............................
PEC ...........................	........................... (documento esente da imposta di bollo ai sensi del
DPR 445/2000)
              Data e luogo_____________________	____

IL DICHIARANTE

Il sottoscritto ai sensi del Dlgs 196/2003 come modificato dal Dlgs 101/ 2018 e del Regolamento UE 679/2016 dichiara inoltre di essere informato e di prestare il proprio consenso al trattamento, la comunicazione, la diffusione e la conservazione dei dati personali forniti. I dati personali forniti saranno utilizzati per porre in essere tutti gli adempimenti amministrativi necessari per fornire il servizio richiesto. Il trattamento sarà effettuato con strumenti cartacei ed informatici. I dati saranno comunicati alle Pubbliche Amministrazioni competenti per l’effettuazione degli adempimenti necessari. Il trattamento dei dati è effettuato in modo da garantire la sicurezza dei dati stessi, in ottemperanza alle norme applicabili. Il titolare del trattamento dati è la Dirigente Scolastica.
data e luogo_______________________________      IL DICHIARANTE_______________________________
allegato: fotocopia del documento d'identità in corso di validità.